监管部门多措并举打击对抗医保基金的个人 保钱救民（民生第一线） 记者 孙秀艳 卢凡兵 基础阅读 医疗保险基金是人民群众治病救人的钱，其规范、合理使用关系到参保人员的重要利益。然而，一些人出于谋取利益或许诺小恩小惠的思想，实施保险诈骗行为，不仅损害了全体参保人的利益，破坏了医疗保险制度的公平性和可持续性，而且涉嫌违法违规。 国家医保局近日公布了个人维权医保基金典型案例；此前，最高人民法院公布了四起个人医疗保险诈骗刑事案件，其中引起社会广泛关注。 与定点医疗机构或定点药店有组织的诈骗往往损失数百万元不同，个人诈骗医保资金的金额通常并不大。国家医保局在通知中提醒，医保基金是人的治病救人，其规范合理使用关系到参保人员的重要利益。个人侵害医保基金典型案件的曝光，体现了监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心。 个人保险欺诈有多种类型，利用它们可能是非法的。 个人为医保基金辩护的时候，有的人是故意的，有的人则是为了让别人觉得这是一件小事。无论从哪个起点，都可以走合法的红线。 大多数报告病例国家医疗保险管理局的规定纯属意外。例如，2023年初，广东深圳市的李某在网上看到有人谈论“医保套现”，就萌生了利用别人医保账户卖药赚钱的想法。随后，他在网上寻找愿意提供深圳医保账户信息的网友，为他们提供“医保套现”服务。 2023年2月至2024年7月，李某利用从网友处获得的医保信息，频繁前往深圳多家医院、药店就医，并以假名购买药品，然后以低于市场价的价格出售给药店老板王某，从而追回现金，并将一定比例的款项返还给提供账户信息的网友。据统计，李某多次以假名购买毒品并出售，贪污罪医保基金共计93000余元。 湖北省孝感市云梦县邱某、柯某利用门诊慢病医保待遇，错误开出用于器官移植的抗排斥药物并进行销售，造成医保基金重大损失。其中，邱某案涉案金额超过18万元，柯某案涉案金额近8万元，两案涉案金额合计超过4万元。 组织或参与销售“反流药”、开具虚假票据骗保等个人对抗医保基金的行为也属于故意行为，应严厉打击。 在举报的案件中，也不乏人们出于牟利心理而违法的案件。例如，吉林省白城镇莱县高先生因车祸住院。n 2022年7月2日，医疗费用由事故责任方支付，不符合保险单报销条件。但高某隐瞒第三方赔偿真相，到镇赉县医保中心申请报销，非法套取医保基金27000余元。天津的张先生用的是朋友的医生卡，门诊检查、住院、手术都有保障。由于张某与朋友年龄、外貌相似，就诊医疗机构医护人员没有发现，遂销毁医保基金支付医疗费11000元。 值得注意的是，不少涉医保资金违法案件的参与者以为自己只占了一点点便宜，但一旦形成链条或者金额达到较大数额，就可以移送司法机关。并在信贷和保险权益方面面临长期处罚。 由于体量大、覆盖面广，管理难度大，大数据模型成为筛查助手。 “医生，请给我开点药膏吧。” “怎么了？” “我妈妈膝盖不好，居民医保覆盖率低，你可以给我写一份诊断书，以我的名义开药。”虽然处方不符合规定，但由于前来开药的参保人是熟面孔，社区医生顺手写下了诊断，并开了三盒关节镇痛膏。 类似的情况在各地社区卫生服务中心等各大医疗机构时有发生。 医疗保险基金管理复杂、耗时。参保人群基数大、就医情况分散、跨省就医l 治理、线上线下一体化、民办机构统一，监管范围难以覆盖全区；社交网络和“熟人社会”现象在多个领域普遍存在：亲友互助、介绍等熟人情况往往被认为是“有利交往”，容易出现冒用、缴费或出借医疗系统禁止的医保卡等现象。同时，保险诈骗团伙专业化、分工专业、手段多样，对传统的人工线索核查和举报提出了挑战。 不仅如此，跨部门数据共享有限、基层监管不力等因素也限制了医保基金管理的力度。中部省份人口300万以上的城市，每个主管负责监管 460 多家制药机构。其难度是显而易见的。 面对紧张的监管形势，有人认为，个别违法违规涉案金额很小，还不如集中精力办大案。中国政法大学教授张庆认为，这种观点存在一定局限性。虽然主要案件涉案金额较大，对医保基金有明显的直接影响，但诈骗保险的个人数量不容小觑，累计损失也不容小觑。它们还会造成暴露的不利影响，破坏医疗保险制度的公平性和可持续性。 国家医保局公布的18起人身保险诈骗典型案例表明，人身保险诈骗地域分布广泛，手段多样。“一些欺诈手段，包括假名就医、销售医保药品、虚伪建议法、重复报销等。这种行为消除了医保基金的根基，破坏了医保制度的可持续性。”张庆表示，如果因案件金额小而放松监管，就会变相鼓励更多的投机行为，并可能导致大基金基金中小额保险诈骗的积累。 为解决医保基金管理问题，国家医保局近年来加强数据化管理。依托全国统一医保平台，建立多场景数据管理模式。许多违法违规行为都是通过大数据排查发现的。借助大数据，医保资金管理能力显着提升。 在当前，医保部门综合运用现场检查、数据排查、飞行检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用，建立健全监控机制，实现全要素监管，强化执行与行为挂钩等处罚手段，有效惩治违法行为和违法者中的违法者。 医保基金守护超13亿参保人健康，共同维护是我们的责任 那些被许诺小恩小惠的人，成为机构骗取医保基金的帮凶，或者将自己的医保待遇“惠及”他人……不少个人违规使用医保基金的原因在于，一些参保群众尚未树立“大额医保”的观念，而“大额医保”的观念还没有建立起来。医保基金省钱是亿万人共享的。他们误认为“医保基金是国家钱”，觉得既然是公款，就不应该乱用。众所周知，医保基金保障了超过13亿参保人的健康，挽救了老百姓的生命。只有维护好医疗保险基金池，医疗保险才能发挥其对抗健康风险的作用。 保护医保基金不是医保监管部门的一个人表演，而是全社会的共同责任。打击医保基金诈骗和煎熬不仅需要严厉打击，更需要社会各界的共同参与。国家医保局基金管理司相关负责人表示，每位参保人要刻意保护公共资源，共同构建联防联控。让医疗保险这个热门项目经得起制度和实践的考验。 早在2018年11月，国家医保局和财政部就联合发布了《举报冒用医疗保障基金奖励暂行办法》。为进一步适应基金管理新形势，两部门将于2022年对原有奖励办法进行清理，制定《举报违规使用医疗保障基金行为奖励办法》。 措施实施后，部分地区大幅提高了最低奖励标准，激发了群众参与热情。由此，发现了许多重点案件的线索。 2024年11月，国家医保局召开医保基金社会监督暨举报人奖励大会，对维护医疗卫生事业作出贡献的举报人给予奖金。医疗保险资金安全。 2024年，全国共发放举报奖励754份，奖励总金额186.6万元。 此外，还对个人违法违规行为进行制度规范和处罚。 《医疗保障资金使用管理和监督条例》规定，参保人将医疗保障凭证冒用他人的；多次享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会出售药品、收受现金或实物回报或者获取其他非法利益，参保人员有上述行为的，暂停医疗费用网上结算3个月至12个月；以诈骗保险为目的的个人，也必须获得被诈骗金额至少2倍但不超过5倍的赔偿。 值得注意的是，《实施细则》（博士近日征求意见的《医疗保障基金使用管理规定》除详细规定了违法违规行为的含义和法律责任外，还规定“违法行为首次，后果轻微并及时处理的，不予追究刑事责任”。 对此，张庆解释道：“该法的目的一方面是为了制止违法行为，另一方面也是希望通过教育警示，增强守法观念。在实践中，实施细则与行政处罚法相衔接，把严酷结合、刑罚结合的原则放到了教育中。” 张庆认为，未来医保资金监管的关键是建立精准的监管体系。通过制定和完善医疗保障法及相关法律法规，从根本上改变潜在保险欺诈行为的成本收益核算，让他们不希望因为得大于失而被骗。另一方面，要考虑行为激励，将经济行为的智慧融入到医疗保险管理中，将传统的严刑峻法思维转变为更加精细化的指导，帮助参保人避免非理性行为，从源头上消除保险诈骗的动机。 为铭记光影荣耀，首届新疆国际摄影大赛正式启动。为庆祝新疆维吾尔自治区成立70周年，首届“亿源汽车杯”新疆国际摄影大赛于9月28日正式启动。2025-09-29 14:31 T杜鹃花海茶飘香 2025年4月10日，在安徽省芜湖市三公山茶园昆山镇三公山茶种植基地，万亩高山野生杜鹃花在碧绿的茶园中绚烂绽放。 2025年4月1日，北京怀柔慕田峪长城内外山花怒放。美丽的春天的花朵把古长城装点得五彩斑斓，就像一幅美妙的春天山水画。 2025-04-02 15:44 引江济淮蔡潮线继续运营。 2025年4月1日，该轮航行通过安徽省合肥市庐江县江淮航道，标志着菜子湖湿地冬季候鸟禁航结束，菜（子湖）潮（湖）继续航行2025-04-01 15:40（湖）湖恢复通航 2025-04-01 15:40。 2月31日太湖畔春色迷人025、江苏省苏州市吴中区光复镇太湖之滨，桃花、樱花、油菜花等，生态良好，春色诱人。 2025-04-01 15:31 用镜头记录城市更新 青岛首届“百媒看变”活动圆满结束。用镜头记录城市更新青岛首届活动“百媒视变”圆满结束 2025-03-20 10:14 首届“昭君杯”全国老年人合唱比赛在北京启动 首届“昭君杯”全国老年人合唱比赛在北京国家大剧院正式启动 2025-03-19 16:10 2025年2月25日，工人们在云南省昭通市绥江县新市金沙江大桥施工现场推进施工。 2025-02-26 15:41 梅花盛开，预示着春天的到来。2025年2月7日，重庆市巫山县曲池乡月明村，大片梅花竞相绽放，绚丽如红云。游客和市民纷纷前来打卡，享受春天的欢乐和舒适。 2025-02-08 14:52 非遗走进美丽地方，促进文化与旅游融合 2025年2月5日，在福建省福清市石柱山风景区，英国歌舞、建瓯扛旗等非物质文化遗产表演。游客可感受中华伟大传统文化之美，丰富了景区文化内涵和旅游品质 2025-02-06 15:55 2025年1月20日，江西省赣州市章贡区城市中央公园湿地公园的生态之美，游船、湖泊、植被、高楼错落有致，呈现出一派色彩， 美丽的冬季生态图片 2025-01-20 15:30 湖光山色，“硝盐花”风光。 2025年1月16日，受低温期影响，山西运城盐湖出现了冬季特有的“硝酸花”景象。水面上的硝石花，形状各异，晶莹剔透，美丽极了。 2025-01-16 15:56 《龟兹》：穿越千年壁画的灵魂之舞。一个“行者”行走在茫茫沙漠中，隐藏着他那张无与伦比的脸。厚厚的沙下埋着一面“古镜”，上面布满了时间的裂缝。 2025-01-13 17:25 雪后森林银装素裹。 2025年1月9日，重庆市溜阳土家族苗族自治县桃花源国家森林公园白雪皑皑，雪景迷人。 2025-01-09 15:24 关爱KA寒假公益行助力云南各族青年扬帆梦想。关爱KA寒假ay公益行，助力云南各族青年扬帆梦想 2025-01-08 14:42 2025年1月5日，吉大源旅游列车首发，游客在从山西太原南站开往呼和浩特东站的D4022次列车前自拍合影。 2025-01-06 16:01 2024年12月8日的生态田园，在广西梧州岑溪市岑城镇木郎村，生态田园纵横线条清晰，冬日美景迷人。 2024-12-10 16:48 冬日美景2024年12月10日，贵州省黔西市白族彝族乡岱子村，青山环抱，树木茂盛，形成了一幅美丽的生态画卷。 2024-12-10 16:40 缤纷苏州 2024年12月6日，苏州古城街头，成片的银杏、红枫等树木色彩斑斓，成为一道道诱人的风景。 2024-12-06 15:48 “好经济”助力乡村振兴 12月6日，2024年，初冬时节，山东省青岛市即墨区灵山街道花卉种植基地温室内一片忙碌，种植户忙着管护花卉。 2024-12-06 15:48 加载更多